غدد بزاقی در خشکی دهان چه نقشی دارند :

غدد بزاقی فرعی زبان :    1. Weber در بورد زبان ß ترشح موکوسی (حاوی موسین)

2. Von Ebner در مجاورت پاپی های جامی ß ترشح سروزی (حاوی آنزیم)
3. Blandin & Nuhn قدام و نترال زبان ß ترشح میکس

مجرای پاروتید : Stensen       سروزی (مجرای فرعی در صورت وجود، قدام و بالای استنس است)

مجرای تحت فکی: Warton     میکس

مجرای مستقیم زیر زبانی به داخل دهان Rivinus  - موکوسی

مجرای زیرزبانی به وارتون: Bartolin

بزاق کامل  (W.S) whole Saliva و ارتباط با خشکی دهان

• نسبت به پلاسما رقیق‌تر (هیپوتونیک) است و همه چیز داخلش هست (بزاق، وبری ها، باکتری‌ها، مایع شیار لثه و...)
• در شب بیشتر از بزاق زیر زبانی و تحت فکی و فرعی‌ها تشکیل شده.
• میزان آن در شبانه روز 5/1 -5/0 لیتر است.

در بزاق میزان CL، Na و بیکربنات افزایش می یابد و K کاهش می یابد نسبت به سرم و خشکی دهان اتفاق می افتد.

Pr های بزاقی:      

       1. گوارشی (مثل آمیلاز) ß همگی آخر اسمشان آز دارند (به جز پراکسیداز)

2. خشکی دهان

اعصاب:

1. گیرنده‌های موسکارینی پاراسمپاتیک ß استیل کولین ترشح کرده ß اثر روی سلول‌های آسینی  ß ترشح بزاق
2. گیرنده‌های β سمپاتیک ß ترشح Pr های بزاقی

محل تحت فکی 1. از بالا بورد تحتانی مفید بدل

2. از پایین بطن های دیگاستریک

محل زیر زبانی ß بین کف دهان و عضله مایلوهایوئید طرفین خرنوم زبان

عوامل افزایش بزاق

تحریک مکانیکی ، درد، ورود به بارداری، پرخاشگری، داروی مقلد سمپاتیک و مقلد پاراسمپاتیک

عوامل کاهنده بزاق که منجر به خشکی دهان می شود.:

هورمون یائسگی، استرس، سوء تغذیه (مثل بولیمیا)

داروی ضد سمپاتیک و ضد پاراسمپاتیک

ضد افسردگی، ضد اسپاسم، ضد BP ، مسکن ها، دیورتیک ها، برنکودیلاتورها

اثر سن بر میزان بزاق و خشکی دهان

• در افراد مسن؛ چربی و بافت همبند جایگزین بافت اصلی غده و خشکی دهان می شود
• آتروفی آسینار، 2.اتساع مجاری، 3.ارتشاح لنفوسیتی رخ میدهد.
• اگر کاهش بزاق رخ ندهد بدلیل ظرفیت ذخیره‌ای است. هرچند که در اکثر افراد پیر ظرفیت ذخیره‌ای هم کاهش می یابد.

ß شایعترین تظاهر بیماری غده بزاقی زروستومیا است (subjective)

          Hyposalivation  (objective) ممکنه همراه زروستومیا باشد.

ß زروستومیا در هنگام خواب یا هنگام بیدار شدن ارتباط حتمی با هایپوسالیوا ندارد ≠ زروستومیا هنگام خوردن غذا خیلی ارتباط محکم دارد با هایپوسالیوا

ß ترشحات کدر بزاقی همشه چرک نیستند

          وقتی میزان ترشحات بزاق کم شود ß ترشح کدر میشود (تجمع موکوس) خشکی دهان

علائم بالینی خشکی دهان و کمبود بزاق :

مخاط باکال رنگ پریده – زبان قرمز ، شیاردار یا صاف – پوسیدگی دندان در مناطقی که معمولاً مقاومند،

• سطوح ریشه ، نوک کاسپ، پوسیدگی راجعه (مارجین ترمیم‌ها)
• پلاک دندانی بیشتر خشکی دهان ß خونریزی لثه بیشتر

تومورها:

• اکثر تومورها در پاروتید هستند و بیشتر در لوپ سطحی آن
• هرچه غده بزاقی کوچکتر ß احتمال بدخیم شدن یک تومور ، بیشتر.
• نشانه‌های بدخیمی:

فلج عصب صورتی ، توده ثابت ، لنفادنوپاتی گردنی ، زخم در مخاط پوشاننده، ترسیوس، درد هنگام بلع، متعدد بودن خشکی دهان

• تومورهای غدد فرعی ß بیشتر در کام سخت ونرم

نکات خشکی دهان

• برای سنجش بزاقی بهترین روش، جمع آوری بزاق کامل غیر تحریکی است به دو روش:

1. تف spiting جاذب اسفنج absorbent

• اگر بزاق برای آنالیز ترکیبات فرستاده میشود ß روی یخ باشد.
• بطور نرمال (کمی اسیدی است) :کل بزاق تحریکی ≥ 0/7cc در دقیقه و کل بزاق غیر تحریکی ≥ 0/1cc در دقیقه

روش های شناخت و درمان خشکی دهان

تصویربرداری:

سیاگوگرافی:

• شفاف ترین تصاویر از مجاری را دارد
• غده تحت فکی مجرایش تنگی ناگهانی دارد هنگام ورود به غده ≠ پاروتید خشکی دهان و زخم دهانی
• اندیکاسیون تورم دردناک ناگهانی (بویژه صرف غذا)
• RG های همراه : پانورامیک، لترال ابلیک، قدامی خلفی، قدامی خلفی با گونه بادکرده.
• ماده حاجب ید دار روغنی: 1. تصویر اپک تر و شفاف تر 2. اخلال در CTهای بعدی 3. تشکیل گرانوسوم و پاسخ التهابی 4. درد تزریق خشکی دهان و زخم دهانی
• اولویت ماده حاجب آبی با ویسکوزیته بالا هست.
• بعد از تهیه RG باید ماساژ دهنده غده را تا بزاق و ماده حاجب خارج شود ولی اگر باقی بماند سه معنی دارد: a. غده قدرت ترشحی ندارد. B. انسداد مجرا دارد. C. آبسه دارد. خشکی دهان و زخم دهانی

سیالوگرافی افتراقی دیجیتال:

• بهترین روش برای تغییرات جزئی آناتومیک
• سایر اندیکاسیون‌ها دقیقاً مانند سیالوگرافی معمولی است. (تورم های مشکوک به سنگ)
• عملکرد (فانکشن) غده را بعد از تجویز سیالوگوگ ها بررسی میکند.

نکته: یکی از معایب سیالوگرافی : Quantification ندارد.

          سیالوگرافی هنگام عفونت ، ممنوعه.

          سیالوگرافی برای غده زیر زبانی انجام نمی شود.

اولتراسونوگرافی:

• انتخابی برای باردار و کودکان
• برای ضایعات سطحی مفیده
• بررسی ساختار عروقی و نحوه خون رسانی غده بزاقی
• اختراق ضایعه لوکال / منتشر – کیست / تومور – خوش خیم / بد خیم – داخل غده / خارج غده

ß staging

• عصب صورتی مستقیماً دیده نمی شود، اما میتوان محلش را تخمین زد بوسیله محل عروق همراهش.
• چند منفعت برای شوگون: 1. شناسایی زود هنگام ss مانیتورینگ ایجاد لنفوم. 3. مانیتورینگ شرایط بیمار 4. همراه با بیوپسی لب پایین یا حتی جایگزین آن برای تشخیص ss
• سنگ رادیولوسنت را نشان میدهد، اما تعداد سنگ را نشان نمی دهد و سنگ های < 2^mm را نشان نمیدهد.

سنیتی گرافی (رادیونکلئوتید) TC99 (تنها روشی که این قابلیت را دارد) و قابلیت Quantification

• بررسی فانکشن غده بزاقی، آسان، قابل تکرار، غیر تهاجمی
• معایب: پروسه زمان بر، گران، اکسپوز اشعه، عدم نمایش مورفولوژی
• کاربردها : زمانی که به هر دلیل نتوان سیالوگرافی کنیم، تشخیص انسداد مجرا و سنگ، عدم تشکیل غده بزاقی ، فلج بلز، شوگرن
• برای پاروتید و تحت فکی مناسبه فقط (نه زیرزبانی)
• سه مرحله جریان :از تزریق TC تا اولین ورود به غده ("20)

2. تغلیظ: از جریان تا شروع ترشح به داخل دهان ("15) در این مرحله غلظت TC در غده در حال کاهش و در حفره دهان در حال افزایشه. خشکی دهان و زخم دهانی

3. ترشح(تخلیه): پاکسازی غده نرمال باید سریع و متقارن باشد. خشکی دهان و زخم دهانی

ß تومورها TC را جذب نمی کنند بجز وارتین و انکوساتیوما

ß در سه حالت هم تا مدتی بعد تخلیه، مناطق افزایش فعالیت (حظور TC) دیده  میشود: 1. انسداد 2. التهاب 3. تومور وارتین و انکوساتیوما (زیرا با مجاری ارتباط ندارند)

• روش Schall یک روش استاندارد تحلیل سفیتی گرافی است .
• تفسیر بصری خشکی دهان و زخم دهانی
• فعالیت غده بزاقی را بعد از تجویز محرک ترشح بزاق می سنجد. خشکی دهان و زخم دهانی
• یک روش subjective است.

C.T

1. روش اصلی برای امراض التهابی غدد بزاقی (بویژه التهاب حاد مرتبط با سنگ)
2. هرچیزی در مجاورت لندمارک های مهم، قابل شناسایی است (ورید رترومندیبولار، شریان کاروتید، غدد منفی عمقی)
3. تمایز کیست از آبسه
4. CT (روش انتخابی برای سنگ‌های کوچک مجرا و داخل غده) بدون ماده حاجب: مشاهده سنگ ها
5. CT با ماده حاجب (enhanced): تعیین staging بدخیمی ها
6. CT با سیالوگرافی می تواند ترکیب شود اما چون ماده حاجب زود خارج میشود یا باید از CT سریع استفاده کرد یا تزریق آتروپین IV
7. معایب CT * ماده حاجب ید دار * نیاز به تزریق dye     * تداخل با ترمیم ها ß شاید لازم باشد پوزیشن بیمار نیمه اگزیال شود.

MRI:    خشکی دهان و زخم دهانی

• روش انتخابی برای بررسی قبل جراحی تومورهای غده بزاقی
• Staging بدخیمی ها و زمانیکه توده ها فضاهای متعددی را درگیر کرده اند.
• تصاویر چند محوری تهیه میکند.
• میزان گسترش خارج کاسه سر را هم نشان میدهد. و گسترش به داخل کاسه سر.
• مزیت بزرگ نسبت به CT: تهاجم (حتی به میزان خیلی کم) به عصب را نشان میدهد.
• کنتداندیکه ها : پیس میکر، دفیبریلاتور، ایمپلنت های مغناطیسی.
• نمای شوگرن در پاروتید MRI:
• یک نمای غیر یکنواخت
• نمای فلفل نمک
• هم در T1 و هم T2
• نمایه لانه زنبوری
• MRI درگیری CNS و تری جمنیال در ss را نشان میدهد.
• تفکیک بین تومور بدخیم از خوش خیم ها توسط تکنیک MRI با کنتراست دینامیک و MRI پروتون مقدور شده، البته به جز تومور وارتین که قابل تفکیک از بدخیمی ها نیست.
• MRI ربطی به بررسی سنگ و التهاب و ... ندارد ß فقط نئوپلاسم ها

PET

• اندیکاسیون: A) بررسی فانکشن غده بزاقی (مثل سنیتی گرافی) B) بررسی التهابات غده
• مزایا: حساسیت به فعالیت متابولیک
• معایب: اکسپوز اشعه، گران ، پروسه زمان بر، عدم نمایش مرفولوژی، عدم تمایز بین تومور خوش خیم از بدخیم.

نکته: PET یک روش فرعی در بررسی نئوپلاسم هاست.

بیوپسی غدد بزاقی فرعی (MSGB)  خشکی دهان و زخم دهانی

• برش باید در بافت سالم زده شود و غدد بزاقی دقیقا از زیر سطح برداشته شوند. خشکی دهان و زخم دهانی
• اشتباه بزرگ ß برداشتن حجم ناکافی
• عوارض: بی حسی طولانی مدت لب – موکوسل
• بیوپسی لب پایین دقیق ترین معیار تشخیصی منفرد شوگرنه.(تعداد توده لنفوسیتی 50تایی در هر  عدد )

بیوپسی غدد اصلی  خشکی دهان و زخم دهانی

• پاروتید و تحت فکی دسترسی خ دهانی و زیر زبانی داخل دهانی دارند.
• برای ss بیوپسی پاروتید ارزشی ندارد. اما برای سارکوئیدوز و لنفوما ارجحه
• مزیت بیوپسی پاروتید به لب :
• تکرار بیوپسی از یک غده مقدوره
• تشخیص زود هنگام لنفوم مخاط (MALT)
• تشخیص زود هنگام لنفوم نان هوچکین
• خطرات بیوپسی پاروتید، سیالوسل، قیستول بزاقی، آسیب به عصب F ^*

(* ریسک برش داخل یا خ دهانی برابره)

آسپیره Fine needle  خشکی دهان و زخم دهانی

• FNAD قبل از انجام جراحی در اقلیت موارد باعث پیشگیری از انجام جراحی میشه – یک روش سیتولوژی است.
• معایب : خشکی دهان و زخم دهانی
• صرفاً برای نئوپلاسم هاست
• گرید تومور را مشخص نمیکند
• نمونه کافی نمی دهد
• برای استافنده هم مفیده

Care needle

• کاهش ریسک seeding تومور
• عوارض کمی دارد (صرفاً کبوری – بی حسی لازم دارد)
•  ساختار هیستولوژی نمونه حفظ میشود.
• ارزیابی تهاجم خارج کپسولی تومور ممکن میشود.
• رنگ آمیزی ایمونوهسیتوشیمی در بافت حاصل معتبرتره
• حساسیت و اختصاصیت بیشتری دارد.

Care needle به وسیله US

• اندیکاسیون: بررسی توده های مجزا در غده بزاقی اصلی

بررسی لنفادنوپاتی گردنی

تعیین خوش خیم از بدخیم

Frozen section

• احتمال حفظ عصب F حین جراحی بیشتر میکند.
• مشکل اصلی آن: گاهی بدخیمی را خوش خیم تشخیص میدهد.

سرولوژی در ss (چندین بار تکرار می کنم آنقدر که مهمه و مهمه) خشکی دهان و زخم دهانی

ESR  : کم خونی خفیف نورموستیک نورموکروم – کلوپنی – کرایودگوبولینی – هایپرگاماگلوبینی پلی کلونال – کاهش کمپلمان – گاموپاتی منوکلونال  خشکی دهان و زخم دهانی

ANA برای شوگون حساسیت بالاتری دارد (80% مثبت است در شوگونی ها)

Anti SSB و بویژه Anti SSA اختصاصیت بیشتری دارند (60% مثبت)

نکته: افزایش آمیلازسرم هم در التهابات غدد بزاقی رخ میدهد. آمیلاز فقط از غدد بزاقی و پانکراس ترشح میشه.